秦皇岛市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则-五险一金-人力资源处

秦皇岛市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则

发布日期：18年05月24日发布者：人力资源处浏览次数：

第一章总则

第一条为推进我市城镇职工基本医疗保险制度建设，做好城镇职工基本医疗保险市级统筹工作，根据秦皇岛市人民政府办公厅《关于印发<秦皇岛市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法>、<秦皇岛市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法>、<秦皇岛市城镇职工生育保险市级统筹实施办法>、<秦皇岛市城镇居民大病保险实施办法>》（秦政办〔2014〕71号）等有关规定，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条城镇职工基本医疗保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，基本医疗保险水平与我市经济社会发展水平相适应。

第三条人力资源和社会保障部门负责本行政区域的城镇职工基本医疗保险管理工作。

各级医疗保险经办机构（以下简称经办机构）提供基本医疗保险服务，负责基本医疗保险登记、个人权益记录、基本医疗保险待遇支付等工作。

经办机构的人员经费和经办基本医疗保险发生的基本运行费用、管理费用，由同级财政按照国家规定予以保障。

第四条我市行政区域内的城镇所有用人单位，包括城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织（以下简称用人单位）及其职工按照本办法规定参加城镇职工基本医疗保险。

第五条我市城镇法定就业年龄的从事非全日制、临时性、季节性、弹性、自营且家庭就业等灵活形式就业的人员（男60周岁、女55周岁以下无工作单位的人员）可按照本办法规定参加城镇职工基本医疗保险。

第二章医疗保险登记

第六条用人单位应当自成立之日起30日内向属地经办机构申请办理医疗保险登记。办理医疗保险登记时，须填报《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险参保单位登记表》和《秦皇岛市参加医疗保险人员增减变动表》，并提供以下资料:

(一) 营业执照、事业单位法人证书、社会团体法人登记证书、民办非企业单位登记证书或其他批准成立证件；

(二) 国家质量技术监督部门颁发的组织机构代码证书；

(三) 会计凭证、账簿、报表、职工工资发放名册、退休人员养老金（养老金）发放名册和批准退休文件；

(四) 银行开户许可证、开户银行及账号；

(五) 经办机构规定的其他资料。

第七条用人单位为其职工办理医疗保险登记时，需提供以下资料：

(一)《秦皇岛市参加医疗保险人员增减变动表》；

(二) 居民身份证原件及复印件；

(三) 劳动合同等用工资料；

(四) 经办机构规定的其他资料。

第八条用人单位名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号、组织机构代码等登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到参保地经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。

第九条用人单位发生人员增加、减少、职工调动、职工退休等变动的，应当自人员发生变动之日起30日内，凭有关资料，到参保地经办机构办理医疗保险登记及变更手续。

第十条灵活就业人员持户口本、身份证、二寸白底照片以及经办机构规定的相关资料，向参保地经办机构申请办理医疗保险参保登记和变更手续。

第三章基本医疗保险费征缴

第一节缴费费率和缴费基数

第十一条城镇职工基本医疗保险实行“单基数”缴费，基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。

第十二条城镇职工基本医疗保险缴费费率为9.5%，其中用人单位按本单位缴费基数的7.5%缴纳，职工个人按本人缴费基数的2%缴纳。

第十三条在职职工按本人上年度工资总额作为缴费基数。个人工资总额低于我市上年度在岗职工平均工资80％的，以我市上年度在岗职工平均工资的80％作为缴费基数；个人工资总额高于我市上年度在岗职工平均工资300％的，以我市上年度在岗职工平均工资的300％作为缴费基数；超过300％以上的部分，不再作为缴纳基本医疗保险费和核定个人账户的基数；灵活就业人员按我市上年度在岗职工平均工资80％作为缴费基数。

第十四条未达到基本医疗保险规定缴费年限的退休人员按我市上年度在岗职工平均工资作为缴费基数一次性补足缴费年限，或按我市上年度在岗职工平均工资的80％作为缴费基数，延续缴费至规定年限。

第十五条灵活就业人员可按照“统帐结合”方式参保，基本医疗保险费由个人按缴费基数的9.5%缴纳，建立统筹基金和个人账户；也可按照“单建统筹”方式参保，按缴费基数的5.5%缴纳，只建立统筹基金，不建立个人账户。

第十六条灵活就业人员选择“单建统筹”方式缴费的不能转换为“统账结合”方式缴费。由“统帐结合”变更为“单建统筹”的，办理变更手续后，从下月起按5.5%的比例缴费，个人账户余额可以继续使用。

第十七条持有《秦皇岛市最低生活保障金领取证》的特困人员参加灵活就业人员医疗保险，按照单建统筹的缴费方式缴纳，个人缴纳60%，同级财政给予补助40%。

特困人员每年12月份持《秦皇岛市最低生活保障金领取证》到经办机构办理验证，通过后下一年度继续享受财政补助；未通过验证和逾期没有验证的参保人员，从次年1月起取消财政补助。

第十八条新成立的用人单位按上月发放的工资总额申报缴费基数。本年度新参加工作或调入的职工，以在单位领取的月工资收入申报缴费基数。因特殊情况工资总额无法确定的，缴费基数按劳动合同约定的劳动报酬确定，低于最低缴费基数的按最低缴费基数核定。

第十九条失业人员在领取失业保险金期间，参加城镇职工基本医疗保险，享受城镇职工医疗保险待遇，应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。

第二十条城镇职工基本医疗保险缴费基数每年调整一次，调整时间为每年7月1日。调整时参保单位应提供《缴费基数调整审批表》、《承诺书》、上年度职工平均工资以及经办机构要求提供的其他资料。

第二节缴费和待遇享受时间

第二十一条基本医疗保险费按月征缴，用人单位应于每月20日前缴纳基本医疗保险费，职工个人缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴；灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费，由经办机构委托银行每月20日前从社会保障卡或银行卡中扣缴。

第二十二条用人单位应当自行申报，按时足额缴纳医疗保险费，并将缴纳医疗保险的明细情况告知参保职工，接受职工监督。参保单位欠费超过两个月的经办机构不予打印征缴凭证，待补齐欠费后正常办理。

第二十三条用人单位及其职工从参保缴费到账的第3个月起享受基本医疗保险待遇。用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费，欠费超过2个月的，从第3个月起暂停医疗保险待遇，待补缴欠费后正常享受医疗保险待遇。

第二十四条灵活就业人员初次参保必须连续缴费满6个月，从第7个月起享受医疗保险待遇。欠缴2个月的，从第3个月起停止其医疗保险待遇。欠费时间在12个月以内的，可以选择新参保或补缴欠费，补缴欠费的从次月起恢复享受基本医疗保险待遇，欠费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付；欠费时间超过12个月再次缴费的视为新参保。

第二十五条转移接续的人员在3个月内接续医保关系的，视同连续参保，补缴后，从缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。超过3个月接续医保关系的，参保职工从补缴之日起设立2个月的医疗保险待遇等待期，灵活就业人员从补缴之日起设立6个月待遇等待期。等待期内发生的医疗费用统筹基金不予支付。

第二十六条在本统筹区内参加城镇职工基本医疗保险，实际缴费累计10年以上的人员，可在与用人单位解除或终止劳动关系后三个月内转为灵活就业人员方式参保缴费。

第二十七条用人单位因法定代表人失踪、逃逸等原因，导致不能正常办理医疗保险业务，严重影响参保职工享受医疗保险待遇的，经参保职工本人申请，医疗保险经办机构批准后可以转到其他用人单位或以灵活就业人员方式参保。

第二十八条用人单位发生转让、兼并、合并、分立、租赁、承包等经营机制变化的，接收或继续经营者应承担原单位及其职工的医疗保险责任，继续缴纳基本医疗保险费，补缴欠缴的基本医疗保险费及滞纳金。

第二十九条用人单位因宣告破产、撤销、解散及其他原因终止的，必须依照法定程序清偿欠缴的基本医疗保险费。

第三节基本医疗保险缴费年限

第三十条参保人员达到法定退休年龄时，累计缴纳职工基本医疗保险费男满30年、女满25年，其中在本统筹区实际缴费年限满10年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

第三十一条累计缴纳基本医疗保险年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。

实际缴费年限指参保地实施城镇职工基本医疗保险制度后，用人单位和职工按规定在本统筹区实际参保缴纳基本医疗保险费的年限。

视同缴费年限指参保地实施城镇职工基本医疗保险制度前符合国家和省规定计算的连续工龄、失业人员领取失业保险金的期限、军队转业干部和退役人员的军龄等。

第三十二条参保人员达到法定退休年龄办理退休的，用人单位或灵活就业人员应持社会保障行政部门批准的退休核准表和经办机构规定的其他资料及时到参保地经办机构办理医疗保险退休待遇核定，符合基本医疗保险退休待遇标准的，从次月起享受医疗保险退休待遇。

参保人员退休时未达到基本医疗保险最低累计缴费和实际缴费年限的，由用人单位和职工一次性补足所差年限的基本医疗保险费或延续缴费至规定年限后享受退休人员医疗保险待遇。

第三十三条其他统筹区转入本市参加职工基本医疗保险的人员，其在原统筹区参加职工基本医疗保险的缴费年限与转入后的缴费年限合并计算，但在本市的实际缴费年限须不少于10年，方可享受基本医疗保险退休待遇。

第三十四条市级统筹实施前已享受基本医疗保险退休待遇的人员，不再按上述缴费年限规定补缴基本医疗保险费，继续享受医疗保险退休待遇。

第四章个人账户建立与使用

第三十五条按照“统帐结合”方式参加职工基本医疗保险的参保人员建立个人账户。

第三十六条 “单建统筹”方式缴费的灵活就业人员转入用人单位参保，办理退休时“统帐结合”方式缴费年限达到基本医疗保险最低缴费年限的，退休后建立个人账户。

“统帐结合”方式缴费年限不足基本医疗保险最低缴费年限的，按办理时缴费基数的2%补缴参加“单建统筹”阶段的基本医疗保险费后，“单建统筹”方式缴费年限可合并计算。补缴的保险费全部划入统筹基金。

第三十七条个人账户计入比例为35岁以下2.2%，36-45岁2.7%，46岁至享受医疗保险退休待遇前3.2%，享受医疗保险退休待遇人员5%。

第三十八条符合医疗保险退休待遇条件，以本人养老金作为个人账户划入基数。未享受养老金待遇的按我市上年度企业平均养老金的80%作为个人账户划入基数。

异地参加养老保险的单位，需提供异地养老保险经办机构盖章的参保证明及养老金发放明细（纸制及电子版各一份）。未申报的单位，其退休人员将按照我市上年度企业平均养老金80%为基数核定个人账户划入金额。

第三十九条个人账户主要用于支付参保人员在定点药店发生的药费；在定点医疗机构发生的门诊慢性病医疗费中应由个人承担的部分；定点医疗机构门诊、住院治疗时起付标准以下的医药费，起付标准以上、最高支付限额以下由个人按比例负担的医药费；其他符合规定的医疗费用。

第四十条个人账户由参保地经办机构根据用人单位和个人缴费情况按照规定标准按月划入。用人单位和灵活就业人员欠缴基本医疗保险费时，个人账户停止划入，补缴后再按规定补划。

第四十一条个人账户实行社会保障卡（社会保障卡与医保IC卡完成切换前，医保IC卡继续使用）管理，通过社会保险计算机网络系统与定点医疗机构和定点零售药店结算。

参保人员的社会保障卡丢失或损坏，应及时向参保地社保卡中心挂失，并按规定办理补卡手续。挂失前其卡被冒用的，造成的个人账户金额损失由其本人承担。

第四十二条个人账户的本金和利息归个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承，但不得提取现金。

第四十三条职工基本医疗保险关系迁移到其他统筹地区，个人账户可随其医疗保险关系转移划转，也可将个人账户余额一次性支付给本人。

第四十四条参保人员死亡的，需在30日内凭死亡证明、社会保障卡到参保地经办机构办理医疗保险注销手续，个人帐户的结余资金一次性结清。

第四十五条享受医疗保险退休待遇的参保人员，每年4月至6月办理生存认证。当年6月30日前没有办理生存认证的退休人员，次月起暂停医疗保险待遇。

第五章统筹基金和支付标准

第四十六条用人单位和参保人员缴纳的基本医保费，扣除划入个人账户的部分后作为基本医疗保险统筹基金，由参保地医保经办机构统一管理使用。

第四十七条城镇职工基本医疗保险基金支付范围按照河北省城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目范围》、《医疗服务设施范围和标准》及有关规定执行。

第四十八条住院统筹基金支付起付标准根据定点医疗机构的级别确定。一个年度内多次住院，从第二次住院起，起付标准适当降低，从第五次住院起不再降低。异地就医按本市三级定点医疗机构标准执行。标准如下：

医疗机构级别	第一次	第二次	第三次	第四次
一级医疗机构	600	540	490	440
二级医疗机构	770	690	610	530
三级医疗机构	840	770	690	610

因癌症放、化疗住院治疗的，在自然年度内个人负担一次起付标准；

市内转院（3天内）、市外转院（15天内）负担一次起付标准，起付标准按高级别定点医疗机构标准确定；

参保人员一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。住院医疗费用未超过统筹基金起付标准的，不视为一次住院。

第四十九条住院治疗的医疗保险待遇采取“分段计算、累加支付”的办法，甲类按100%、乙类按95%计入基本医疗保险支付范围。起付标准至10000元统筹基金支付85%，10000元以上至20000元统筹基金支付87%，20000元以上至最高支付限额统筹基金支付90%。退休人员增加5%。异地就医降低5%。

第五十条门诊（包括急诊）统筹医疗费用统筹基金的起付标准为符合医疗保险支付范围的医疗费用达到300元。起付标准以上的符合规定的医疗费用甲类按100%、乙类按95%计入基本医疗保险支付范围，统筹基金支付30%，异地就医降低5%。门诊统筹最高支付限额为每人每年1200元。

第五十一条在门诊特殊慢性病病种统筹基金年度支付限额内，符合病种支付范围的医疗费用，甲类统筹基金支付80%、乙类统筹基金支付70%。退休人员增加3%。异地就医降低5%。

第五十二条门诊大病尿毒症、透析、器官移植、恶性肿瘤、白血病，符合门诊大病病种支付范围的医疗费用统筹基金支付90%，退休人员增加3%。异地就医降低5%。

第五十三条慢性乙型、丙型肝炎干扰素类药物门诊治疗在指定医院就医，与住院治疗待遇不能同时享受。慢性乙型肝炎每月统筹基金最高支付限额为4000元，慢性丙型肝炎每月统筹基金最高支付限额为3500元。

第五十四条尿毒症门诊血液透析费用（包括血液透析、血透监测、透析器、透析管路、穿刺针、普通肝素、生理盐水、透析护理包等）实行限价管理。根据所使用透析耗材的品牌、型号不同确定收费标准，三级定点医疗机构350元-450元/次，其他定点医疗机构350-430元/次，计入基本医疗保险支付范围，超额费用统筹基金不予支付。

第五十五条门诊单纯白内障人工晶体植入术的医疗费用统筹基金最高支付限额为2000元，按照住院医疗保险待遇支付。参保职工在30日内在门诊做双眼人工晶体植入术，收取一次起付标准。晶体费用执行最高限价国产晶体300元、进口晶体500元计入基本医疗保险支付范围（住院治疗晶体费用限价同门诊）。

白内障患者复明工程医保补助资金500元/人次。

第五十六条床位费最高限价为40元/天，低于最高限价的按实际费用计入基本医疗保险支付范围。

第五十七条参保人员使用一次性医用材料的费用，有限价规定的按限价计入基本医疗保险支付范围；鼓励使用国产医用材料，无限价的进口医用材料按原价的50%计入基本医疗保险支付范围。（详情见表1）

第五十八条我市城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为每人每年70000元，有特殊规定的除外。